Empfehlungen für das Management in ambulanten Pflegeeinrichtungen

Präventivmassnahmen in der Arztpraxis (03.09.2020)

Es ist wichtig, die Praxis so zu organisieren, dass das Ansteckungsrisiko für Personal und Patienten so gering wie möglich gehalten wird. Das Dokument "Empfehlungen für das Management in ambulanten Pflegeeinrichtungen" listet die wesentlichen Punkte zur Infektionsprävention auf. Diese Empfehlungen basieren auf der Tatsache, dass selbst ein asymptomatischer Patient·innen COVID-19 übertragen kann. Nur Patient·innen mit Symptomen, die auf eine COVID-19 Infektion hindeuten und keine Konsultation in der Praxis benötigen, folgen der Prozedur des Schnelltestverfahrens in den dafür vorgesehenen Stellen.

 

Betreuung von COVID-19 Patienten

Wichtiger Hinweis: Die nachstehend veröffentlichten Empfehlungen werden als Entscheidungshilfe für den Arzt zur Verfügung gestellt. Als Grundlage dienen Erfahrungsrückmeldungen dieser  außergewöhnlichen Pandemiesituation mit einem neuen Virus. Die Empfehlungen gelten nur während des Zeitraums der  Veröffentlichung auf dieser  Website. Sie ersetzen in keiner Weise die Beurteilung durch den behandelnden Arzt.

Es ist wichtig, dem COVID-19-verdächtigen oder -bestätigten Patienten die Durchführung und Dauer der Isolation genau zu erklären, sowie die Quarantäne für sein Umfeld. Darüber hinaus ist eine Überwachung  alle 48 Stunden sehr wichtig, selbst bei Patienten ohne Risikofaktoren. Es wurden mehrere Fälle von sekundär auftretender Dyspnoe gemeldet -  von den Patienten manchmal als vorübergehende Verschlimmerung interpretiert und bagatellisiert - die eine Hospitalisation erforderten.  Diese Dekompensationen können sich schnell (selten auch sehr schnell, innerhalb weniger Stunden) entwickeln, manchmal nach anfänglicher Besserung, und treten typischerweise nach 5-12 Tagen des Krankheitsverlaufs auf.

 

Vorschläge bei ambulanter Behandlung (12.01.2021)

Gemäß den Empfehlungen der leitenden Ärztinnen und Ärzte der Abteilungen Innere Medizin, Diabetologie, Angiologie und Infektiologie des Kantonsspitals Freiburg (Drs. A.-C. Barras, P. Balmer, N. Blondel, A. Ebneter, E. Fontana, J. Ducry, Prof. D. Hayoz, Prof. C. Chuard) sowie der HausärztInnen Freiburg (Dr. Anouk Osiek Marmier).

N.B.: Diese Vorschläge sind pragmatische Empfehlungen aus der Praxis, die wegen der geringen Anzahl von Studien zu geriatrischen COVID-Patientinnen und -Patienten meist nicht evidenzbasiert sind.

  • Allgemeine Behandlung

    Sauerstofftherapie bei Dyspnoe und/oder bei ungewöhnlich niedriger Sauerstoffsättigung (< 88 % bei COPD); Zielsättigung von 91-94 % (bei COPD Zielsättigungswerte vor COVID oder 88-90 %).

    Paracetamol per os bei Fieber (ex. 4 x 500 mg/Tag per os) ; alternativ Metamizol (Novalgine®) 4 x 500 mg/Tag per os/s.c.

    N.B.: Eine wirksame Behandlung von Fieberschüben hilft auch zur Behandlung der Dyspnoe.

    Hydratation NaCl 9% s.c. bei Dehydrierung (max 1000 ml/24h s.c.); Glucose 5% s.c. bei Hypernatriämie.

  • Thromboseprophylaxe
    • Allgemeine Maßnahmen: Mobilisierung fördern, Kompressionsstrümpfe oder Bandagen bei Kontraindikation oder Thrombosevorgeschichte.

    • Medikamentöse Prophylaxe: Ist bei Zimmerisolation im Rahmen einer symptomatischen COVID-Infektion eindeutig indiziert.
    • Vorschläge:
      • Enoxaparin (Clexane®)

        • 40 mg 1x/Tag s.c. wenn > 80kg und KrCl > 30 ml/min

        • 30 mg 1 x /Tag s.c. wenn ≤ 80kg und KrCl > 30 ml/min

      • Heparin
        • 3 x 5000 I.E. s.c. wenn > 80 kg und KrCl < 30 ml/min

        • 2 x 5000 IU s.c. wenn ≤ 80kg und KrCl < 30 ml/min

  • Antibiotikatherapie

    Sekundäre bakterielle Infektionen bei SARS-CoV-2 sind viel seltener als bei der Influenzagrippe. Eine Antibiotikatherapie soll nur bei Verdacht/Nachweis einer Pneumonie gestartet werden, z.B. bei folgenden Kriterien:

    • CRP > 100 mg/l (es ist jedoch der Fall bei 30 % der schweren COVID-Erkrankten)
    • Typischer lobärer Befund auf Röntgen/US (eventuell auch klinisch).
    • Immunsuppression oder Risikopatientin/Risikopatient (z.B. COPD und CRP > 20-40 mg/l)

    • Antibiotika-Vorschlag:

      • Amoxicillin/Clavulanat 1 g po 3 x/d oder parenterales Ceftriaxon 1 oder 2 g/d i.m.
      • Levofloxacin (z. B. Tavanic®) 500 mg po 1 x/d, wenn Penicillin kontraindiziert ist (Vorsicht bei akutem Delirium)
  • Kortikoide
    • Unklarer Nutzen bei älteren Patientinnen und Patienten (z. B. Recovery-Studie: kein Nutzen bei Patientinnen und Patienten über 70 Jahre).
      Informieren Sie Patientinnen und Patienten und/oder deren Angehörige über die Off-Label-Indikation, die in jeder Situation gut überdacht werden soll. 

    • Nebenwirkungen: Akutes Delirium, Wasserretention/Herzinsuffizienz, Hyperglykämie/diabetische Dekompensation, Magen-Darm-Geschwüre (PPI verschreiben bei Kortikosteroide + NSAR oder Antikoagulantien).

    • Indikationen für Kortikosteroide bei COVID-Pneumonie: Sauerstoffabhängigkeit und Dyspnoe

    • Vorschlag einer Kortikosteroidtherapie:

      • Dexamethason 6 mg/Tag po für 10 Tage
      • Prednison 40 mg/Tag po für 10 Tage
    • Risiko einer frühen Hyperglykämie (siehe Dokumente « Bases théoriques - diabète de type 2 et corticothérapie » und « Algorithme PEC - diabète de type 2 et corticoïdes », momentan nur auf französisch vorhanden), Dehydrierung, Elektrolytstörungen (Hypernatriämie) und Nierenversagen
      • Vorgeschlagene Kontrolle: Blutzucker 1x/Tag (wenn normal), Na, K, Harnstoff, Kreatinin
    • Kortikosteroide sind bei schwerer Demenz, akutem Verwirrtheitszustand oder schwerer Herzinsuffizienz zu vermeiden.
    • Unveränderte Indikation für systemische Steroide bei COPD/Asthma.
    • Inhalative Kortikosteroide: wahrscheinlich geringes Risiko einer sekundären bakteriellen Infektion, kann empirisch bei post-COVID-Husten versucht werden.
  • NSAR

    Es gibt zur Zeit keine relevanten Daten, welche auf einen negativen Einfluss von NSAR auf den Covid-19 Krankheitsverlauf hinweisen.

    Obwohl es keine formale Kontraindikation für die Verwendung von NSAR existiert, wird Paracetamol bei der Behandlung von Covid-19-Fieber oft bevorzugt. Nach den meisten Empfehlungen kann ein NSAR als Zweitlinienbehandlung eingesetzt werden.

    Es ist nicht indiziert, eine chronische Therapie mit NSAR bei einer Patientin/einem Patienten abzusetzen, z. B. im Rahmen einer rheumatischen Erkrankung (ausser auf Anweisung der behandelnden Ärztin/des behandelnden Arztes). Eine niedrig dosierte Aspirintherapie (100 mg/d) hat keine entzündungshemmende Wirkung und kann ebenfalls fortgesetzt werden.

    Referenzen:  Universität GenfSwissmedicUpToDate

  • Palliative Behandlung
    • Besuch von Angehörigen zulassen, sie informieren und unterstützen ist notwendig.

    • Atemnot und Schmerzen: Morphin 2,5-5 mg s.c. alle 4 Stunden (6 x/Tag); vorgeschlagenes Sicherheitsintervall: 1 Stunde. Im terminalen Stadium, kann die Dosis mit dem Sicherheitsintervall bis zum Komfort erhöht werden.

    • Angst und Unruhe: Midazolam (Dormicum®) 1-2,5 mg s.c. jede Stunde. Nach Titration mit Midazolam ist es möglich, auf Clonazepam umzustellen (Rivotril®) 0,25-1 mg s.c. 2-3 x/Tag. Diese Behandlung kann auch bei Atemnot wirken, da sie oft mit Angst verbunden ist.

    • Akuter Verwirrheitszustand: Haloperidol (Haldol®) 0,5-1 mg po/s.c. max. 4x/Tag in Reserve; Sicherheitsintervall: 2 Stunden. Bei Parkinson-Syndrom: Quetiapin 6,25-12,5 mg po 3 x/Tag, Sicherheitsintervall: 2h. Bei refraktärer Unruhe: Levopromazin (Nozinan®) 12,5 mg/s.c. 4 x/Tag in Reserve.

    • Rasselatmung: Scopolaminmethylbromid (Buscopan®) 20 mg max. 6 x/d s.d. oder Scopoderm TTS® (Vorsicht bei akutem Verwirrtheitszustand mit Erregungsgefahr).

  • FAQ : Isolation im Pflegeheim

    Isolationsdauer

    Die Dauer von 10 Tagen ist eher eine Hilfe für das Management als eine wissenschaftliche Realität. Die Isolation von positiv getesteten Patientinnen/Patienten sollte daher mindestens 10 Tage dauern inklusiv 48 Stunden ohne Symptome. In Ausnahmefällen (z. B. am Lebensende oder bei psychischen Leiden) können Besuche von Angehörigen von der EMS-Leitung erlaubt werden.

     

    Ende der Isolation

    Die Isolation sollte höchstens 14 Tage dauern, auch bei anhaltenden Symptomen. Einige Symptome, wie z.B. Husten, können noch wochenlang anhalten ohne ein erwiesenes Ansteckungsrisiko zu verursachen. Es ist wichtig, sich bewusst zu sein, dass die Isolation einer Patientin/eines Patienten in ihrem/seinem Zimmer ohne medizinische Indikation ethisch nicht vertretbar ist (Risiko von Depression, Nahrungsverweigerung, Dekonditionierung oder Sturz). Die orthopädische Abteilung des Freiburger Kantonsspitals meldete im November 2020 eine ungewöhnlich hohe Anzahl von Oberschenkelhalsfrakturen (5) bei Bewohnerinnen und Bewohnern, die das Ergebnis von Dekonditionierung sein könnten. Für Patientinnen und Patienten in Isolation sollte es die Möglichkeit geben, sich trotzdem im Zimmer bewegen zu können.

     

    Isolation von Patientinnen/Patienten mit kognitiver Beeinträchtigung

    Es ist manchmal schwierig, kognitiv beeinträchtigte Bewohnerinnen/Bewohner im Zimmer zu halten. Freiheitsbeschränkende Maßnahmen sind möglich (Tür schliessen, sedierende Medikamente geben), wenn ihre Indikation regelmäßig beurteilt wird. Das überwiegende Interesse, einen Ausbruch von COVID-Fällen im Pflegeheim zu vermeiden (und damit Todesfälle), mag dies rechtfertigen. Die Bildung einer Kohorte von positiv bzw. negativ getesteten Patientinnen/Patienten in einer Abteilung ist möglich, um die Bewegungsfreiheit innerhalb einer Abteilung zu ermöglichen.

     

    Quarantäne-Perimeter

    "Abteilungen/Einrichtungen in Quarantäne" bedeutet, dass sich die Bewohnerinnen und Bewohner innerhalb der Abteilung/Einrichtung frei bewegen können. Es ist vorstellbar, nach draussen zu gehen (privater Hof oder Garten), solange die Vorsichtsmaßnahmen respektiert werden. Je nach Dauer der Quarantäne und wenn genug Personal verfügbar ist, wird dies sogar empfohlen.

     

    Patientin/Patient in Untersuchung außerhalb des Pflegeheims

    Keine Isolation bei der Rückkehr. Die Patientin/der Patient wird begleitet und geht zur Behandlung an einen Ort, der alle notwendigen Maßnahmen übernimmt.

     

    Mögliche Neuinfektion

    Es ist höchstens unwahrscheinlich, dass eine Bewohnerin/ein Bewohner innerhalb von 3 Monaten sich wieder mit Sars-CoV-2 ansteckt. Das bedeutet, dass sie/er keine strengen individuellen Schutzmaßnahmen mehr benötigt; ein erneuter COVID-Abstrich sollte erst nach 3 Monaten durchgeführt werden, da der PCR-Test mehrere Wochen lang positiv bleiben kann, ohne erwiesenes Ansteckungsrisiko.

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